Tumore alla prostata localizzato: come si sceglie tra chirurgia e radioterapia

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Due persone possono ricevere una diagnosi apparentemente identica — tumore confinato alla prostata, PSA simile e nessuna metastasi visibile — e arrivare a decisioni terapeutiche diverse. Una può preferire l’intervento chirurgico e conoscere con precisione le caratteristiche del tumore. L’altra può scegliere la radioterapia per evitare un’operazione e ridurre il rischio immediato di incontinenza.

Nessuna delle due decisioni è necessariamente migliore in assoluto.  
Alla domanda “meglio chirurgia o radioterapia?” non si può rispondere senza conoscere la classe di rischio, l’aspettativa di vita, le condizioni generali e ciò che la persona considera più importante nella propria quotidianità.

Le linee guida della European Association of Urology sottolineano infatti che il trattamento deve essere individualizzato e che età anagrafica, comorbidità, fragilità e aspettativa di vita devono essere considerate insieme.

Prima della scelta: non tutti i tumori localizzati sono uguali

“Localizzato” significa che, sulla base degli esami disponibili, il tumore appare limitato alla prostata o alle strutture immediatamente vicine. Non significa, però, che tutte le tipologie di tumore abbiano lo stesso comportamento.

Per stimare il rischio vengono considerati soprattutto:

• il valore del PSA;
• il gruppo di grado ISUP, derivato dal punteggio di Gleason (il gruppo di grado ISUP indica quanto le cellule tumorali osservate nella biopsia si discostano dall’aspetto normale e, quindi, quanto il tumore potrebbe comportarsi in modo aggressivo);
• lo stadio clinico;
• la quantità di tumore presente nei prelievi bioptici;
• i risultati della risonanza magnetica;
• in casi selezionati, le informazioni ottenute con PET/TC con PSMA. 

Questi dati permettono di distinguere, con alcune variazioni tra i diversi sistemi classificativi, tumori a rischio basso, intermedio o alto.

Per molti tumori a basso rischio, la scelta raccomandata non è né la chirurgia né la radioterapia, ma la sorveglianza attiva: controlli programmati con PSA, visite, risonanza magnetica e biopsie quando indicate. Le linee guida europee la raccomandano nei pazienti con malattia a basso rischio e aspettativa di vita superiore a dieci anni; può essere valutata anche in alcuni casi molto selezionati di rischio intermedio favorevole.

Quando il tumore presenta caratteristiche più aggressive, un trattamento locale diventa più indicato. Nelle forme ad alto rischio, sia la chirurgia sia la radioterapia possono fare parte di un percorso multimodale: l’intervento può essere seguito dalla radioterapia, mentre l’irradiazione viene spesso associata alla terapia ormonale.

Chirurgia: rimuovere la prostata e analizzare il tumore

La prostatectomia radicale consiste nell’asportazione della prostata e delle vescicole seminali. In determinate situazioni vengono rimossi anche i linfonodi pelvici.  

Uno dei vantaggi della chirurgia è la possibilità di analizzare l’intera ghiandola. L’esame istologico definitivo può stabilire con maggiore precisione l’estensione del tumore, il grado, l’eventuale interessamento dei margini chirurgici e dei linfonodi. Dopo l’intervento, inoltre, il PSA dovrebbe scendere a valori non rilevabili, rendendo relativamente immediata l’interpretazione dei controlli successivi.

La chirurgia richiede anestesia, ricovero, un periodo con catetere e alcune settimane di recupero. Gli effetti indesiderati più discussi sono l’incontinenza urinaria e la disfunzione erettile. La loro probabilità varia in base all’età, alla funzione di partenza, all’estensione della malattia, alla possibilità di preservare i fasci nervosi e all’esperienza del centro.

Uno studio pubblicato nel 2024, basato su 2.445 persone seguite per circa dieci anni, ha rilevato una maggiore compromissione dell’incontinenza urinaria dopo prostatectomia rispetto alla radioterapia o alla sorveglianza. Le differenze nella funzione sessuale erano più evidenti nei primi anni e tendevano a ridursi nel lungo periodo, anche per l’effetto dell’età e di altre condizioni cliniche.

Tecniche di preservazione nervosa e procedure intraoperatorie come NeuroSAFE stanno cercando di migliorare i risultati funzionali. Le tecniche di preservazione dei fasci neurovascolari mirano a ridurre l’impatto della prostatectomia sulla funzione erettile e a favorire il recupero della continenza.  

Uno studio apparso su The Lancet Oncology ha mostrato risultati promettenti sulla funzione erettile, ma queste procedure non sono adatte a tutti e non devono ridurre la sicurezza oncologica.

La chirurgia, infine, non esclude trattamenti successivi.  
Se il PSA torna a salire, la radioterapia di salvataggio sul letto prostatico rappresenta una possibilità consolidata. Nei tumori ad alto rischio, quindi, scegliere l’intervento non significa necessariamente evitare radioterapia o terapia ormonale.

Radioterapia: trattare la prostata senza asportarla

La radioterapia utilizza radiazioni ad alta energia per danneggiare le cellule tumorali. Le tecniche moderne, come IMRT, VMAT e radioterapia guidata dalle immagini, permettono di adattare con precisione la dose alla prostata, limitando per quanto possibile l’esposizione di retto e vescica.

Il trattamento può essere somministrato in modi differenti. La radioterapia esterna moderatamente frazionata prevede spesso 20 o 28 sedute. In pazienti selezionati con tumore a rischio basso o intermedio favorevole, la radioterapia stereotassica, o SBRT, può concentrare il trattamento in cinque sedute.

Uno studio del 2024 ha mostrato che la SBRT in cinque frazioni non era inferiore ai programmi più lunghi nel controllo biochimico o clinico dei tumori a rischio basso-intermedio inclusi nello studio. Non significa, tuttavia, che cinque sedute siano indicate per qualsiasi paziente: contano classe di rischio, volume della prostata, sintomi urinari e competenza del centro.  

Si ricorda che la radioterapia stereotassica corporea, o SBRT, è una tecnica di radioterapia esterna ad alta precisione che consente di somministrare il trattamento in poche sedute nei pazienti adeguatamente selezionati.

Un’altra possibilità è la brachiterapia, nella quale le sorgenti radioattive vengono collocate temporaneamente o permanentemente all’interno della prostata. È indicata soprattutto in pazienti selezionati, con una buona funzione urinaria.

La radioterapia non richiede l’asportazione della ghiandola né un intervento chirurgico maggiore. Può però provocare bruciore, urgenza e aumento della frequenza urinaria, stanchezza e disturbi intestinali come diarrea, irritazione rettale o, meno frequentemente, sanguinamento. La funzione erettile può ridursi progressivamente nel tempo.

Nei tumori a rischio intermedio sfavorevole o alto, la radioterapia è spesso associata alla terapia di deprivazione androgenica. La durata può variare da alcuni mesi a due o tre anni. Vampate, riduzione del desiderio, stanchezza, perdita di massa muscolare e alterazioni metaboliche dipendono quindi dalla terapia ormonale, non dalla sola irradiazione.

Cosa dicono i confronti diretti

Il più importante confronto a lungo termine è una ricerca del 2023.  
Dopo quindici anni, la mortalità dovuta al tumore prostatico era bassa e non mostrava differenze statisticamente significative tra monitoraggio, prostatectomia e radioterapia. In dettaglio: tra i due trattamenti i risultati oncologici erano molto simili: le metastasi si erano sviluppate nel 4,7% delle persone sottoposte a chirurgia e nel 5% di quelle trattate con radioterapia.

I risultati non devono, tuttavia, essere estesi automaticamente a ogni situazione: molti partecipanti avevano tumori diagnosticati attraverso lo screening con PSA e le tecniche impiegate all’inizio dello studio erano diverse da quelle attuali.

Indicazioni interessanti arrivano anche dal piccolo trial randomizzato PACE-A, che ha confrontato prostatectomia e SBRT soprattutto in pazienti a rischio intermedio. A due anni, l’uso quotidiano di assorbenti per l’incontinenza era più frequente dopo chirurgia; la radioterapia era associata a una migliore funzione sessuale, ma a disturbi intestinali leggermente maggiori. Nota importante: lo studio comprendeva soltanto 123 partecipanti e non è stato progettato per stabilire quale trattamento garantisca una sopravvivenza migliore.

Come trasformare i dati in una decisione personale

La decisione dovrebbe essere presa dopo aver ascoltato sia il parere dell’urologo sia quello dell’oncologo radioterapista. Quando fosse possibile, sarebbe utile discutere il caso in un’équipe multidisciplinare, così da confrontare tutte le opzioni disponibili ed evitare che la scelta dipenda soltanto dal punto di vista del primo specialista consultato.

Per prepararsi al confronto sarebbe utile informarsi su:

• qual è esattamente la classe di rischio;
• se la sorveglianza attiva è ancora un’opzione;
• quale probabilità esiste di dover aggiungere un secondo trattamento;
• quali funzioni urinarie, sessuali e intestinali potrebbero cambiare;
• quale esperienza possiede il centro nella tecnica proposta;
• come verranno gestiti riabilitazione, effetti indesiderati e controlli;
• quale sarebbe il trattamento possibile in caso di recidiva. 

In questo modo una persona con importanti disturbi urinari, malattie intestinali, problemi erettili preesistenti o condizioni che aumentano il rischio anestesiologico, può attribuire un peso diverso alle varie conseguenze probabili o possibili.  

Anche tipo di lavoro svolto dal paziente, distanza dal centro, necessità di assistenza dopo l’intervento e disponibilità a seguire diverse sedute possono incidere sulla scelta.

Va considerato, infine, anche ciò che potrebbe accadere in caso di recidiva.  
Dopo la chirurgia, la radioterapia di salvataggio rappresenta un’opzione relativamente consolidata e viene utilizzata con una certa frequenza quando il PSA torna a salire.  
Dopo la radioterapia, invece, un eventuale intervento chirurgico è più complesso e può essere preso in considerazione solo in casi selezionati e presso centri con esperienza specifica.  
È un aspetto importante da discutere prima della scelta, ma non deve essere valutato isolatamente rispetto agli altri elementi clinici e personali.

Conclusioni

Chirurgia e radioterapia sono entrambe opzioni efficaci per molti tumori prostatici localizzati. La chirurgia offre l’asportazione della ghiandola, un esame istologico completo e un controllo del PSA facilmente interpretabile, ma comporta un maggiore rischio di incontinenza e una compromissione sessuale spesso più precoce.

La radioterapia evita l’intervento, può essere somministrata con programmi sempre più brevi ed è associata a una minore incontinenza, ma può causare disturbi urinari irritativi, intestinali e un deterioramento sessuale più graduale. Quando viene aggiunta la terapia ormonale, occorre considerarne separatamente gli effetti.

La domanda corretta non è quindi quale trattamento sia universalmente migliore, ma quale offra il miglior equilibrio tra controllo della malattia, rischi funzionali e priorità della singola persona.  

Una decisione realmente condivisa richiede tempo, informazioni comprensibili e la possibilità di ascoltare punti di vista specialistici differenti. 

Approfondimenti

Sorveglianza attiva nel tumore alla prostata: quando osservare non significa perdere tempo

Terapia ormonale nel tumore prostatico: benefici clinici, effetti collaterali e gestione quotidiana 

Referenze

European Association of Urology. EAU Guidelines on Prostate Cancer: Treatment. EAU Guidelines Office, Arnhem, The Netherlands; 2026

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Altre fonti consultate

Tumore della prostata, le opzioni terapeutiche e osservazionali – la Repubblica  

Chirurgia, radioterapia, sorveglianza: come si cura il tumore alla prostata – Corriere della Sera  

Che cosa comporta fare sedute di radioterapia per un tumore alla prostata – Corriere della Sera  

Tumore della prostata, non solo cure: cosa si può fare per la qualità della vita – la Repubblica  

Lo studio: per i tumori della prostata a basso rischio l’intervento chirurgico non è più necessario – la Repubblica  

Prostata: è sempre giusto parlare di “cancro”? – la Repubblica  

Tumore della prostata: diagnosi, terapie e sorveglianza attiva – AIRC  

Prostata, l’obiettivo è anche la qualità della vita – la Repubblica  

Prostate cancer treatment can wait for most men, study finds – Associated Press  

Study shows delaying treatment for localised prostate cancer does not increase mortality risk – University of Oxford News  

Surviving prostate cancer: a prostate surgeon’s story – The Guardian  

Long-term follow-up pinpoints side effects of treatments for prostate cancer patients – Vanderbilt University Medical Center  

Higher-dose radiotherapy cuts treatment time for localised prostate cancer – The Royal Marsden