Sanguinamenti in perimenopausa: quando osservarli e quando parlarne subito con il ginecologo

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Una donna di 48 anni può passare da cicli regolari ogni 28 giorni a mestruazioni che arrivano dopo 21 giorni, poi dopo 45, poi saltano per due mesi. Può capitare anche che un flusso abitualmente moderato diventi improvvisamente più intenso o più lungo. È una situazione frequente nella transizione verso la menopausa, ma spesso genera ansia: “È solo perimenopausa o devo preoccuparmi?”.

Quando il ciclo cambia: cosa succede nella perimenopausa

La perimenopausa è una fase di transizione in cui l’attività ovarica diventa progressivamente meno regolare. L’ovulazione può non verificarsi a ogni ciclo e i livelli di estrogeni e progesterone possono oscillare in modo più marcato rispetto agli anni precedenti. Quando l’ovulazione manca o è irregolare, anche la produzione di progesterone può essere insufficiente: questo può influenzare la crescita e lo sfaldamento dell’endometrio, cioè il tessuto che riveste internamente l’utero, favorendo cicli imprevedibili, perdite irregolari o sanguinamenti più abbondanti.

NICE ricorda che, nelle persone dai 45 anni in su, la perimenopausa può essere identificata in presenza di sintomi menopausali e cambiamenti del ciclo, senza ricorrere di routine a esami ormonali per “certificare” la fase di transizione.

I sanguinamenti in perimenopausa possono quindi essere legati a cause funzionali, cioè al nuovo assetto ormonale. Ma possono anche dipendere da polipi endometriali, fibromi, adenomiosi, alterazioni della coagulazione, farmaci, contraccezione ormonale, terapia ormonale della menopausa, infezioni, patologie del collo dell’utero o, più raramente, iperplasia e tumore dell’endometrio. La classificazione FIGO PALM-COEIN distingue proprio tra cause strutturali e non strutturali del sanguinamento uterino anomalo.

Quando osservare e quando non aspettare

Osservare non significa ignorare.  
Significa riconoscere che alcune variazioni possono rientrare nella fisiologia della transizione menopausale, ma vanno comunque seguite con attenzione. Può essere ragionevole monitorare per breve tempo un ciclo che diventa un po’ più irregolare, se il sanguinamento non è eccessivo, non compare tra una mestruazione e l’altra, non si associa a dolore importante e non causa stanchezza marcata.

Diverso è il caso dei sanguinamenti abbondanti, prolungati o inattesi. Una review del 2024 pubblicata su Maturitas sottolinea che il sanguinamento uterino anomalo è frequente in perimenopausa, ma le cause possono andare da oscillazioni ormonali fisiologiche a condizioni benigne come polipi e miomi, fino a lesioni precancerose o maligne; per questo la valutazione deve essere personalizzata e, nel caso di anomalie evidenti, sarebbe bene parlarne rapidamente con il ginecologo.

Tra le anomalie si intende se il flusso è così intenso da richiedere cambi molto frequenti di assorbente, se compaiono coaguli importanti, se la mestruazione dura molti giorni più del solito, se il sanguinamento torna dopo rapporti sessuali, se si verificano perdite tra un ciclo e l’altro o se compaiono dolore pelvico, senso di peso, cattivo odore, febbre, vertigini o sintomi di anemia.  

Non solo: in presenza di debolezza importante, svenimento, pallore marcato o sanguinamento molto abbondante, sarebbe più prudente rivolgersi a un servizio urgente (pronto soccorso).

Il sanguinamento dopo la menopausa

Per convenzione, si parla di menopausa dopo 12 mesi consecutivi senza mestruazioni (se non si usano terapie ormonali che possano confondere il quadro). Qualsiasi perdita di sangue dopo questo intervallo merita una valutazione medica. Nelle linee guida NICE sul sospetto oncologico, il sanguinamento post-menopausale inspiegato è indicato come motivo di invio specialistico per escludere un tumore dell’endometrio, con indicazioni differenziate in base all’età e all’uso di terapia ormonale.

Come avviene la valutazione ginecologica

Il primo strumento è spesso il racconto preciso della paziente. Per questo può essere utile tenere un piccolo diario: data di inizio e fine del sanguinamento, intensità del flusso, eventuali coaguli, dolore, rapporti sessuali precedenti, farmaci assunti, contraccezione, terapia ormonale, sintomi come stanchezza o fiato corto.  

Queste informazioni aiutano il ginecologo a distinguere un cambiamento compatibile con la perimenopausa da un sanguinamento che richiede indagini più approfondite.

La visita può includere l’esame ginecologico, il Pap test o HPV test se non aggiornati secondo il programma di screening, esami del sangue per valutare anemia e riserve di ferro, test di gravidanza quando pertinente, controllo della tiroide in casi selezionati e valutazione di eventuali infezioni.  

La già citata review di Maturitas indica l’ecografia transvaginale come un primo passaggio molto utile nella valutazione del sanguinamento uterino anomalo in perimenopausa; in alcuni casi, sono utili sonoisterografia, biopsia endometriale o isteroscopia.

La biopsia endometriale può essere proposta quando l’età e il profilo di rischio lo rendono opportuno. Diverse fonti cliniche indicano che, in caso di sanguinamento uterino anomalo, il campionamento endometriale è generalmente raccomandato dai 45 anni in su; può essere indicato anche prima in presenza di sanguinamento persistente, esposizione estrogenica non bilanciata, obesità, sindrome dell’ovaio policistico, diabete, uso di tamoxifene, familiarità per sindrome di Lynch o mancata risposta alla terapia.

Questo non significa che ogni sanguinamento sia il segno di una malattia grave. Anzi, molte cause sono benigne e trattabili. Ma significa che, in perimenopausa, il sanguinamento non va interpretato solo in base all’età: contano il pattern, la durata, l’intensità, i fattori di rischio e l’impatto sulla qualità della vita.

Terapie e gestione: non solo “aspettare che passi”

Una volta escluse cause che richiedono un trattamento specifico, il ginecologo può proporre diverse strategie. Se il problema è un flusso abbondante, l’obiettivo può essere ridurre la perdita di sangue e prevenire l’anemia.  

In alcuni casi si usano farmaci non ormonali, come antinfiammatori o antifibrinolitici, se appropriati. In altri casi si valuta una terapia ormonale, un progestinico, un contraccettivo combinato.

Se sono presenti polipi o fibromi sottomucosi, può essere indicato un trattamento isteroscopico. Se il sanguinamento è severo, persistente e non controllabile con approcci conservativi, si discutono opzioni più invasive, sempre sulla base dell’età, dei desideri riproduttivi, delle preferenze personali e del quadro clinico.  

La decisione dovrebbe nascere da un confronto chiaro: cosa si vuole ottenere, quali benefici sono realistici, quali effetti collaterali possono comparire e quali controlli servono.

Anche la terapia ormonale della menopausa può dare sanguinamenti non programmati, soprattutto all’inizio o dopo cambi di dosaggio e schema terapeutico. Per ulteriori informazioni si rimanda a NICE (che ha recentemente aggiornato - Aprile 2026 le proprie indicazioni sulla gestione dei sanguinamenti vaginali durante terapia ormonale sistemica) e si invita alla lettura della guida della British Menopause Society.  

Conclusioni

I sanguinamenti in perimenopausa sono frequenti e spesso legati alle oscillazioni ormonali tipiche di questa fase. Tuttavia, frequente non significa sempre trascurabile. Un cambiamento lieve e isolato può essere osservato, ma sanguinamenti abbondanti, prolungati, ricorrenti, tra un ciclo e l’altro, dopo i rapporti o dopo 12 mesi senza mestruazioni meritano una valutazione ginecologica.

Il messaggio più utile è pratico: annotare, non minimizzare, chiedere quando qualcosa cambia in modo netto. Parlare presto con il ginecologo non significa allarmarsi, ma ridurre l’incertezza e scegliere, quando serve, il percorso più adatto.

Approfondimenti

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Referenze

Dreisler E, Frandsen CS, Ulrich L. Perimenopausal abnormal uterine bleeding. Maturitas. 2024 Jun

Munro, M.G., Critchley, H.O.D., Broder, M.S., Fraser, I.S. and for the FIGO Working Group on Menstrual Disorders (2011), FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age

Mikes BA, Vadakekut ES, Sparzak PB. Abnormal Uterine Bleeding; 2026 Jan

Clarke MA, Long BJ, Del Mar Morillo A, Arbyn M, Bakkum-Gamez JN, Wentzensen N. Association of Endometrial Cancer Risk With Postmenopausal Bleeding in Women: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Intern Med. 2018 Sep  

NICE. Menopause: identification and management. NICE guideline NG23

NICE. Suspected cancer: recognition and referral. NICE guideline NG12

The British Menopause Society: Management of unscheduled bleeding on hormone replacement therapy (HRT) 

 
Altre fonti consultate  

Fondazione Alessandra Graziottin – Flussi abbondanti in perimenopausa: accertamenti diagnostici e principi di terapia

Fondazione Alessandra Graziottin – Sanguinamento uterino anomalo: è sempre necessario indagarne le cause?

Istituto Superiore di Sanità – Tumore dell’utero: disturbi, cause e cura

Fondazione Veronesi – Tumore del corpo dell’utero

Fondazione Veronesi – Perdite di sangue e terapia ormonale sostitutiva: cosa fare?