Mal di testa o campanello d’allarme? I segnali che richiedono una valutazione urgente

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Il mal di testa è uno dei disturbi più diffusi nella popolazione. Una revisione internazionale pubblicata sul Journal of Headache and Pain ha stimato che circa il 52% della popolazione mondiale presenti una forma attiva di cefalea nel corso di un anno. Questo dato comprende disturbi differenti per caratteristiche, frequenza, intensità e possibili conseguenze.

Il primo passaggio per comprendere il problema consiste nel distinguere le cefalee primarie dalle cefalee secondarie.

Nelle cefalee primarie, il dolore non è il sintomo di un’altra malattia, ma rappresenta il disturbo neurologico stesso.  

Secondo l’International Classification of Headache Disorders, ICHD-3, appartengono a questo gruppo l’emicrania, la cefalea di tipo tensivo, la cefalea a grappolo e altre forme meno frequenti.

Le cefalee secondarie, invece, compaiono come conseguenza di un’altra condizione. Possono essere associate, per esempio, a un’infezione, a un trauma cranico, a un problema vascolare, a un aumento della pressione intracranica, all’assunzione di determinate sostanze o a una malattia oculare. L’ICHD-3 dedica una sezione specifica alle cefalee secondarie, precisando che il rapporto temporale tra il dolore e la condizione sottostante è uno degli elementi importanti per la diagnosi.

Questa distinzione non può essere fatta soltanto in base alla forza del dolore. Un attacco di emicrania o di cefalea a grappolo può essere estremamente intenso senza dipendere da una lesione cerebrale. Al contrario, alcune condizioni secondarie possono iniziare con un dolore non particolarmente violento.

Per capire quando è necessario approfondire sono più utili altre domande: come è iniziato il dolore? Quanto rapidamente ha raggiunto la massima intensità? È diverso dagli episodi precedenti? Sono presenti altri sintomi?

Quando il dolore richiede una valutazione immediata

Uno dei segnali più importanti è la cosiddetta cefalea a rombo di tuono, cioè un dolore che compare improvvisamente e raggiunge il massimo dell’intensità in meno di un minuto o comunque in pochissimi minuti. Ciò che la distingue non è soltanto quanto fa male, ma soprattutto la rapidità con cui esplode.

Questo tipo di esordio può essere associato a un’emorragia subaracnoidea, ma anche ad altre condizioni vascolari, come la sindrome da vasocostrizione cerebrale reversibile, una dissezione arteriosa o una trombosi venosa cerebrale. Le linee guida dell’American Heart Association e dell’American Stroke Association sull’emorragia subaracnoidea sottolineano l’importanza di riconoscere e valutare rapidamente le presentazioni sospette.

Una cefalea improvvisa e mai provata prima non dovrebbe quindi essere osservata a casa aspettando che passi. La valutazione è necessaria anche se, dopo il picco iniziale, il dolore comincia a diminuire.

È opportuno rivolgersi immediatamente ai servizi di emergenza o al Pronto Soccorso quando il mal di testa è accompagnato da:

• debolezza, paralisi o perdita di sensibilità a un braccio, a una gamba o a un lato del viso;
• difficoltà nel parlare, comprendere le parole, camminare o coordinare i movimenti;
• improvvisa perdita della vista, visione doppia o altra importante alterazione visiva;
• confusione, sonnolenza insolita, svenimento o perdita di coscienza;
• una prima crisi epilettica;
• febbre elevata, rigidità del collo o alterazione dello stato mentale;
• dolore oculare intenso, arrossamento dell’occhio e riduzione della vista;
• sintomi comparsi dopo un trauma cranico, soprattutto in presenza di vomito, sonnolenza o terapia anticoagulante. 

Questi sintomi non dimostrano automaticamente la presenza di una malattia grave, ma fanno aumentare la necessità di escluderla. Una revisione sui segnali d’allarme delle cefalee secondarie indica tra gli elementi più significativi l’esordio improvviso, il cambiamento del modello abituale, i deficit neurologici, le crisi epilettiche, i sintomi sistemici e la comparsa durante uno sforzo.

In ospedale, la scelta degli accertamenti dipende dalla storia clinica, dal momento di comparsa del dolore e dall’esame neurologico. Possono essere indicati la tomografia computerizzata, la risonanza magnetica, lo studio dei vasi cerebrali o, in circostanze selezionate, la puntura lombare. I criteri dell’American College of Radiology aiutano i medici a scegliere l’esame più appropriato nei diversi scenari clinici. 

I segnali da discutere tempestivamente con il medico

Non tutti i campanelli d’allarme richiedono un intervento in ambulanza. Alcune situazioni meritano però una visita in tempi brevi, soprattutto quando il disturbo è nuovo o sta cambiando.

È opportuno consultare il medico quando:

• un nuovo mal di testa compare dopo i 50 anni;
• gli episodi diventano progressivamente più frequenti, lunghi o intensi;
• il dolore cambia nettamente rispetto allo schema abituale;
• la cefalea viene provocata dalla tosse, dallo starnuto, dallo sforzo fisico o dall’attività sessuale;
• il dolore cambia sensibilmente passando dalla posizione sdraiata a quella eretta;
• compaiono vomito ripetuto, disturbi visivi o rumori pulsanti nell’orecchio;
• la persona ha una storia di tumore, immunodeficienza o terapie immunosoppressive;
• il dolore alle tempie è associato a sensibilità del cuoio capelluto, disturbi della vista o dolore alla mandibola durante la masticazione;
• il problema inizia dopo l’assunzione di un nuovo farmaco;
• aumenta progressivamente il ricorso agli analgesici. 

Molti di questi elementi sono compresi nella lista SNNOOP10, un sistema utilizzato per organizzare i principali segnali che possono far sospettare una cefalea secondaria. La pubblicazione scientifica che descrive la lista SNNOOP10 include sintomi sistemici, malattie oncologiche, deficit neurologici, esordio improvviso, età più avanzata, cambiamento del modello abituale, cefalea posizionale e dolore provocato da sforzi o manovre che aumentano la pressione interna.

Questi segnali non costituiscono un test diagnostico da usare autonomamente. Una ricerca condotta su pazienti valutati nei dipartimenti di emergenza ha mostrato che i red flags sono utili per individuare le persone che richiedono maggiore attenzione, ma possono essere presenti anche in assenza di una patologia grave. Devono quindi essere interpretati dal medico nel contesto complessivo.

Gravidanza, puerperio e altre condizioni che richiedono attenzione

Durante la gravidanza e nelle settimane successive al parto, una cefalea nuova, persistente o diversa dal solito merita particolare attenzione. In questa fase possono presentarsi sia comuni forme primarie sia condizioni specifiche, come preeclampsia, trombosi venosa cerebrale o sindrome da vasocostrizione cerebrale reversibile.

Una revisione sulle cefalee secondarie in gravidanza e puerperio evidenzia come il mal di testa possa rappresentare il sintomo iniziale di condizioni potenzialmente serie. Pressione arteriosa elevata, disturbi visivi, febbre, deficit neurologici, crisi convulsive o un esordio improvviso richiedono una valutazione rapida.

Anche l’assenza di precedenti episodi può essere significativa. Una revisione dedicata alla cefalea in gravidanza indica tra i possibili segnali d’allarme una pressione elevata, la mancanza di una precedente storia di cefalea e una durata insolitamente prolungata dell’attacco nelle persone che soffrivano già di emicrania.

Una valutazione più attenta è inoltre indicata nelle persone con tumori, disturbi della coagulazione, immunodepressione o trattamento anticoagulante. Queste condizioni non significano che il dolore dipenda necessariamente da una causa grave, ma modificano il livello di rischio e la scelta degli accertamenti.

La risonanza magnetica serve sempre?

La paura di una causa grave porta spesso a pensare che ogni mal di testa debba essere studiato con una risonanza magnetica. In realtà, eseguire esami indiscriminatamente può produrre risultati incidentali, cioè alterazioni prive di relazione con il dolore, generando ulteriori accertamenti e preoccupazioni.

Secondo la revisione e linea guida dell’American Headache Society sul neuroimaging nell’emicrania, in una persona con caratteristiche tipiche di emicrania, esame neurologico normale e assenza di segnali atipici o red flags, generalmente non è necessario effettuare esami di imaging di routine.

La situazione cambia quando il dolore è improvviso, nuovo, progressivo o associato a deficit neurologici, tumori, immunodepressione, trauma, gravidanza oppure alterazioni della vista. In questi casi il medico stabilisce se sia più indicata una tomografia, una risonanza o un esame dei vasi.

Il principio da ricordare è che gli accertamenti non devono essere eseguiti soltanto per rassicurare, ma per rispondere a un preciso sospetto clinico.

Prepararsi alla visita: quali informazioni raccogliere

Una descrizione accurata può aiutare il medico a distinguere un disturbo primario da una possibile causa secondaria. È utile annotare:

• quando e in quali circostanze è iniziato il dolore;
• quanto tempo ha impiegato per raggiungere il massimo;
• dove è localizzato e che tipo di sensazione provoca;
• quanto dura e con quale frequenza si presenta;
• quali sintomi compaiono prima, durante o dopo l’attacco;
• quali farmaci sono stati assunti e con quale risultato;
• eventuali traumi, infezioni, gravidanze o nuove terapie.

Un diario della cefalea, cartaceo o digitale, permette di registrare frequenza, durata, intensità, sintomi associati e consumo di medicinali. È utile soprattutto quando il disturbo è ricorrente, perché rende più facile riconoscere eventuali cambiamenti.

Anche l’uso frequente di farmaci sintomatici deve essere riferito. La cefalea da uso eccessivo di farmaci può comparire nelle persone con un disturbo primario che assumono troppo spesso medicinali per controllare gli attacchi. Una revisione pubblicata su Nature Reviews Disease Primers la descrive come una cefalea secondaria associata al consumo eccessivo di trattamenti acuti in persone con una cefalea preesistente.

Non è però consigliabile sospendere autonomamente le terapie. Il medico può definire un percorso di riduzione appropriato e, quando necessario, impostare una strategia preventiva.

Conclusioni

La maggior parte degli episodi di mal di testa non è provocata da una condizione pericolosa. Emicrania, cefalea tensiva e altre forme primarie possono essere dolorose e disabilitanti senza indicare un danno cerebrale.

A fare la differenza sono soprattutto le modalità di comparsa e i sintomi associati. Un esordio improvviso, deficit neurologici, alterazioni della coscienza, febbre con rigidità del collo, crisi epilettiche, importanti disturbi visivi o un trauma cranico richiedono una valutazione immediata.

Un dolore nuovo dopo i 50 anni, un cambiamento progressivo, la presenza di tumori o immunodepressione e una cefalea insolita durante la gravidanza o il puerperio devono invece essere discussi tempestivamente con il medico.

Riconoscere questi segnali non significa considerare ogni episodio un’emergenza. Significa conoscere il proprio schema abituale e non ignorare un cambiamento significativo. 

Approfondimenti

Emicrania vestibolare: quando vertigini e instabilità fanno parte dell’attacco

Emicrania e sonno: perché il cervello emicranico soffre di ritmi sfasati 

Referenze

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Altre fonti consultate

The International Classification of Headache Disorders 3rd edition

Mal di testa improvviso, quando preoccuparsi – Starbene

Sesso, lavoro e alimentazione: i 200 volti della cefalea – la Repubblica

Quali sono i tre mal di testa che non devi mai sottovalutare? – OK Salute  

Mal di testa: quando bisogna andare in Pronto soccorso? - CorriereTV

Cefalea “a rombo di tuono”: sintomi e possibili cause – il Giornale

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Cefalee croniche in crescita tra gli adolescenti per l’abuso di antidolorifici – Quotidiano Sanità