Emicrania vestibolare: quando vertigini e instabilità fanno parte dell’attacco

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La stanza sembra ruotare, il pavimento appare instabile e girare rapidamente la testa provoca nausea. Entrare in un supermercato affollato o osservare immagini che scorrono su uno schermo può aumentare il disorientamento.  
Eppure, il mal di testa non sempre compare.

Per molte persone questa esperienza viene inizialmente attribuita alla pressione bassa, alla cervicale, all’ansia o a un problema dell’orecchio interno.  
In alcuni casi, invece, vertigini e instabilità sono espressione dell’emicrania vestibolare, una condizione neurologica nella quale i meccanismi emicranici interferiscono con i sistemi che regolano l’equilibrio, la percezione dei movimenti e l’orientamento nello spazio.

La sua frequenza non è trascurabile. Uno studio basato sui dati di un’indagine rappresentativa della popolazione adulta statunitense ha stimato una percentuale di individui affetti da emicrania vestibolare pari al 2,7%.

Si tratta, tuttavia, di una stima epidemiologica ottenuta applicando una definizione di caso alle risposte dei partecipanti, non di una percentuale ricavata esclusivamente da diagnosi cliniche. Nello stesso studio, soltanto il 10% delle persone che soddisfacevano tale definizione aveva ricevuto l’indicazione che l’emicrania potesse essere la causa delle vertigini, un risultato che suggerisce una frequente sottodiagnosi.  

E la sottodiagnosi è spesso dovuta al riconoscimento della patologia che spesso può essere reso più difficile dalla sovrapposizione dei sintomi con altri disturbi vestibolari. Oltre al fatto che il mal di testa non deve necessariamente accompagnare ogni episodio: anzi, secondo i criteri internazionali, gli attacchi possono essere associati anche soltanto a fotofobia e fonofobia oppure ad aura visiva.

Vertigini e instabilità: i sintomi possono assumere forme diverse

Quando si parla di vertigine si pensa generalmente alla sensazione che l’ambiente stia girando. I sintomi vestibolari possono però presentarsi in modi differenti. Una persona può avvertire di essere in movimento mentre è ferma, avere la sensazione di oscillare o di essere spinta lateralmente oppure sentirsi instabile durante la camminata.

I criteri elaborati congiuntamente dalla Bárány Society e dall’International Headache Society comprendono diverse manifestazioni: vertigine spontanea, vertigine provocata dalla posizione della testa, disturbi indotti da stimoli visivi e capogiri provocati dai movimenti del capo, soprattutto quando associati a nausea.

Per una diagnosi devono essersi verificati almeno cinque episodi di sintomi vestibolari moderati o severi, con una durata compresa tra 5 minuti e 72 ore. La persona deve inoltre avere una storia attuale o precedente di emicrania. 
In almeno la metà degli episodi devono comparire caratteristiche riconducibili all’emicrania, come:

• mal di testa pulsante, spesso localizzato su un solo lato;
• peggioramento con l’attività fisica abituale;
• sensibilità alla luce;
• sensibilità ai rumori;
• aura visiva, con lampi, linee luminose o alterazioni temporanee del campo visivo. 

Il dolore alla testa, quindi, non è indispensabile durante ogni attacco.  
Alcuni episodi possono essere dominati dalla vertigine, dalla nausea, dall’instabilità o dalla sensibilità al movimento.

Un altro sintomo comune è la cosiddetta vertigine visivamente indotta.  
Ambienti molto ricchi di stimoli — come supermercati, stazioni affollate, traffico, cinema — oppure immagini in rapido movimento, videogiochi e pagine online che scorrono velocemente possono provocare o intensificare i disturbi.  

In queste situazioni il cervello deve integrare una grande quantità di informazioni provenienti dalla vista, dal sistema vestibolare e dal resto del corpo. Nelle persone con emicrania vestibolare questa integrazione può risultare particolarmente sensibile agli stimoli visivi complessi o in movimento, provocando stordimento, instabilità, disorientamento, nausea o la sensazione che l’ambiente si muova.  

Possono comparire anche acufeni, sensazione di pressione o pienezza auricolare e fluttuazioni temporanee dell’udito. Questi disturbi possono accompagnare l’emicrania vestibolare, ma non sono specifici e non rientrano nei criteri necessari per la diagnosi.  

Un calo uditivo persistente, progressivo o chiaramente localizzato a un solo orecchio richiede quindi una valutazione audiologica e otorinolaringoiatrica, perché può orientare verso altre patologie dell’orecchio interno.  
Tra queste vi è la malattia di Ménière, caratterizzata da episodi di vertigine associati a ipoacusia neurosensoriale (qualora documentata dall’audiometria) e a sintomi fluttuanti come acufeni o pienezza auricolare.  

Come si arriva alla diagnosi

Non esiste un singolo esame del sangue, una risonanza magnetica o un test dell’equilibrio capace di confermare da solo l’emicrania vestibolare.  
La diagnosi è prevalentemente clinica: dipende dalla ricostruzione degli episodi, dalla presenza di una storia emicranica e dall’esclusione di altre cause.

Il medico può chiedere:

• quando sono iniziati gli episodi;
• quanto durano;
• se sono spontanei o provocati dai movimenti;
• se compaiono nausea, mal di testa, aura o sensibilità alla luce;
• se sono presenti acufeni o riduzione dell’udito;
• quali farmaci vengono assunti;
• se esistono fattori scatenanti ricorrenti. 

In base al quadro possono essere indicati un esame neurologico, una valutazione otorinolaringoiatrica o otoneurologica, test vestibolari, un esame audiometrico e, in alcuni casi selezionati, esami di imaging.  
Gli accertamenti servono soprattutto a escludere altre condizioni.

La vertigine parossistica posizionale benigna, per esempio, tende a produrre attacchi molto brevi, spesso della durata di pochi secondi, provocati da movimenti precisi come girarsi nel letto o alzare la testa. 

La malattia di Ménière si associa più tipicamente a episodi vertiginosi accompagnati da riduzione documentabile e fluttuante dell’udito, acufeni e sensazione di orecchio pieno. Le due condizioni possono comunque sovrapporsi, rendendo necessario osservare l’evoluzione nel tempo.

La neurite vestibolare provoca generalmente una vertigine intensa e continua che dura giorni, mentre nell’emicrania vestibolare sono più comuni episodi ricorrenti separati da periodi di relativo benessere.

Anche la dizziness posturale-percettiva persistente, o PPPD, può causare instabilità quasi quotidiana e intolleranza agli ambienti visivamente complessi. Talvolta può svilupparsi dopo ripetuti episodi emicranici o vestibolari.

Quando la vertigine richiede una valutazione urgente

Una vertigine nuova e improvvisa non deve essere attribuita automaticamente all’emicrania, nemmeno quando la persona ha già ricevuto questa diagnosi.

È necessario rivolgersi, si raccomanda, rapidamente ai servizi sanitari quando il disturbo è associato a:

• difficoltà nel parlare o nel comprendere le parole;
• debolezza o perdita di sensibilità a un lato del corpo;
• visione doppia;
• improvvisa difficoltà a coordinare i movimenti;
• incapacità di stare in piedi o camminare;
• perdita di coscienza;
• mal di testa improvviso, violentissimo e diverso dal solito;
• vertigine continua di nuova comparsa in una persona con fattori di rischio cardiovascolare. 

Le linee guida GRACE-3 sulla vertigine acuta sottolineano l’importanza di valutare il modo in cui il sintomo è iniziato, la sua durata e gli eventuali segni neurologici, anziché affidarsi solamente alla descrizione soggettiva della sensazione.  
L’eventuale esame HINTS deve essere eseguito esclusivamente da professionisti adeguatamente formati.

Gestione dell’attacco e terapie preventive 

Durante un episodio può essere utile ridurre gli stimoli visivi e sonori, evitare movimenti bruschi, riposare in un luogo tranquillo e mantenere una buona idratazione. Il medico può valutare farmaci per la nausea o altri trattamenti sintomatici, considerando però che i medicinali sedativi o soppressori vestibolari non sono generalmente destinati a un uso continuativo.

Quando gli attacchi sono frequenti, prolungati o invalidanti, lo specialista può proporre una terapia preventiva. Tra i farmaci studiati rientrano betabloccanti e, più recentemente, terapie dirette contro il CGRP o il suo recettore.

Le evidenze, tuttavia, non sono ancora uniformi.  
Una revisione sistematica del 2025 ha rilevato risultati favorevoli per diversi trattamenti preventivi, ma ha anche evidenziato la scarsità di studi ampi, omogenei e comparabili.  

La scelta deve quindi essere individuale e considerare frequenza degli attacchi, altre patologie, farmaci già assunti e possibili effetti indesiderati. 

Riabilitazione vestibolare e abitudini quotidiane

La riabilitazione vestibolare può essere utile quando rimangono instabilità, difficoltà a muovere la testa, insicurezza nella camminata o sensibilità agli stimoli visivi. Gli esercizi vengono personalizzati da un fisioterapista con competenze vestibolari e possono includere movimenti dello sguardo, allenamento dell’equilibrio, cammino e graduale esposizione agli stimoli che provocano disagio.

Una revisione sistematica con metanalisi ha riscontrato un miglioramento clinicamente significativo della disabilità percepita in seguito alla riabilitazione vestibolare, pur segnalando una notevole variabilità tra gli studi disponibili.

Anche la regolarità dello stile di vita può contribuire alla gestione. In uno studio, interventi riguardanti sonno, alimentazione, idratazione e attività fisica sono stati associati a una riduzione della disabilità dovuta a vertigini e mal di testa; il miglioramento della qualità del sonno appariva particolarmente rilevante.

Lato alimentazione non esiste una lista universale di alimenti da eliminare.  
Più che adottare diete molto restrittive, è utile compilare un diario nel quale annotare:

• durata e intensità degli episodi;
• eventuale mal di testa;
• nausea e sintomi visivi;
• ore e qualità del sonno;
• pasti saltati;
• ciclo mestruale;
• stress;
• esposizione prolungata agli schermi;
• farmaci assunti;
• possibili fattori scatenanti. 

Il diario aiuta il medico a riconoscere schemi ricorrenti e a verificare nel tempo l’efficacia del trattamento.

Conclusioni

L’emicrania vestibolare mostra che l’emicrania non coincide necessariamente con il mal di testa. Vertigini, instabilità, nausea e sensibilità ai movimenti possono rappresentare la parte dominante dell’attacco e interferire profondamente con il lavoro, la guida, le relazioni e le attività quotidiane.

La diagnosi richiede ascolto, ricostruzione accurata degli episodi ed esclusione di altre cause. Non esiste una terapia valida per tutti, ma un percorso personalizzato può integrare trattamento degli attacchi, prevenzione farmacologica, riabilitazione vestibolare e maggiore regolarità delle abitudini quotidiane.

Descrivere con precisione i sintomi e annotarne l’andamento rappresenta un aiuto concreto. Una vertigine nuova, persistente o accompagnata da disturbi neurologici deve invece essere valutata tempestivamente. 

Referenze

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Altre fonti consultate

Vertigini? Forse a monte c’è stata un’emicrania – la Repubblica 

Le vertigini? Spesso sono solo attacchi di emicrania – Corriere della Sera 

Everything you ever wanted to know about vertigo – The Guardian 

When that dizziness turns out to be vertigo – The Washington Post 

Understanding vertigo, and what to do if you have it – The Washington Post 

Vestibular migraine: Progress in the search for treatments – Harvard Health 

Vestibular migraine: Symptoms, causes, and treatment – Medical News Today 

Vestibular Migraine – Johns Hopkins Medicine 

Visually Induced Dizziness: “Supermarket Syndrome” – Vestibular Disorders Association 

Vestibular Migraine – Vestibular Disorders Association 

Emicrania vestibolare: emicrania con vertigini – Società Svizzera di Cefalea