Emicrania nella donna: perché ormoni e fasi della vita cambiano diagnosi e trattamento

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L’emicrania non si manifesta allo stesso modo nelle diverse fasi della vita.  
Questo è particolarmente evidente nelle donne: nel sesso femminile - dopo la pubertà - la malattia diventa nettamente più frequente e può modificarsi in relazione al ciclo mestruale, alla gravidanza, alla contraccezione e alla transizione verso la menopausa.

È uno degli aspetti messi in evidenza dal recente Delphi Consensus italiano sulla gestione multidisciplinare dell’emicrania nella donna, al quale hanno partecipato 145 clinici appartenenti a neurologia, ginecologia, endocrinologia, cardiologia e medicina generale. Su 145 affermazioni complessivamente valutate, 79 hanno raggiunto il consenso degli esperti.  

Tra i temi sui quali è emersa maggiore convergenza vi è proprio la necessità di interpretare l’emicrania considerando il sesso biologico e la fase della vita della paziente.  

Ormoni, ciclo mestruale e caratteristiche dell’emicrania

Gli ormoni sessuali non rappresentano semplicemente un possibile “trigger”. Interagiscono con alcuni dei sistemi neurobiologici coinvolti nella genesi dell’attacco emicranico.

Particolare attenzione è rivolta agli estrogeni.  
Le loro variazioni sembrano influenzare il sistema trigeminovascolare e la segnalazione del CGRP, calcitonin gene-related peptide, uno dei mediatori oggi maggiormente studiati nell’emicrania e bersaglio di diverse terapie specifiche.  
Livelli estrogenici instabili o in rapida diminuzione possono aumentare la suscettibilità agli attacchi, mentre livelli più stabili possono, in alcune condizioni, avere un effetto favorevole. I meccanismi sono comunque complessi e la cosiddetta “ipotesi della caduta estrogenica” non spiega da sola tutti i casi.  

Il legame con il ciclo è clinicamente rilevante.  
Una revisione del 2024 indica che gli attacchi correlati alle mestruazioni interessano circa il 35-54% delle donne con emicrania in età fertile. Si distingue inoltre tra emicrania mestruale pura, nella quale gli episodi compaiono sostanzialmente nella finestra perimestruale, ed emicrania correlata alle mestruazioni, nella quale sono presenti anche attacchi in altri momenti del ciclo.  

Per la diagnosi, quindi, non basta sapere “quanto spesso fa male la testa”. Un diario che riporti giorni di emicrania, mestruazioni, presenza di aura, farmaci utilizzati e risposta al trattamento può aiutare a individuare una relazione temporale che altrimenti rischierebbe di passare inosservata.

Anche la terapia può essere adattata al pattern. Oltre al trattamento dell'attacco, nelle forme prevedibili e particolarmente invalidanti può essere valutata dal medico una prevenzione di breve durata nella finestra perimestruale, per esempio con specifici triptani o antinfiammatori.  
La scelta dipende però dal profilo individuale e dalle eventuali controindicazioni.  

Contraccezione, aura e gravidanza: perché la diagnosi orienta le scelte

Uno dei messaggi più importanti emersi dal Delphi Consensus è che la gestione dell’emicrania nella donna dovrebbe comprendere sistematicamente informazioni ginecologiche e riproduttive: caratteristiche del ciclo, contraccezione, eventuale gravidanza programmata, menopausa e terapie ormonali. Quando indicato, può essere utile anche una valutazione endocrinologica.

La distinzione tra emicrania con aura e senza aura assume particolare importanza quando si prende in considerazione la contraccezione ormonale.  
Nel Delphi gli esperti hanno raggiunto consenso sull’opportunità di evitare i contraccettivi contenenti estrogeni nelle donne che soffrono di emicrania con aura. Un orientamento coerente con le raccomandazioni che tengono conto dell'associazione tra aura, estrogeni e rischio di eventi ischemici. La decisione deve comunque considerare anche età, fumo, pressione arteriosa e altri fattori vascolari.  

La situazione cambia nuovamente quando inizia una gravidanza.  
Molte donne osservano una riduzione della frequenza degli attacchi, soprattutto nelle forme senza aura, probabilmente anche grazie alla maggiore stabilità dei livelli estrogenici. L'andamento non è però uguale per tutte e l’emicrania può persistere o, in alcuni casi, modificare le proprie caratteristiche.  
La gravidanza richiede inoltre una revisione della terapia.  
Farmaci normalmente utilizzabili prima del concepimento possono avere limitazioni o controindicazioni durante la gestazione, mentre altre opzioni dispongono di maggiori dati di sicurezza.  
Per questo è preferibile affrontare il problema già prima del concepimento, anziché modificare autonomamente una terapia quando la gravidanza è iniziata.

Una revisione con meta-analisi ha inoltre rilevato un'associazione tra emicrania materna e maggiore probabilità di alcune complicanze, tra cui pre-eclampsia e parto pretermine. Questo non significa che tali eventi si verificheranno nella singola paziente, ma rafforza l'opportunità di inserire la storia di emicrania nella valutazione complessiva della gravidanza. 

Perimenopausa e menopausa: quando l’emicrania cambia ancora

La transizione menopausale rappresenta un'altra fase particolarmente interessante. Durante la perimenopausa i livelli di estrogeni diventano irregolari e possono alternarsi aumenti e rapide diminuzioni. In alcune donne questo periodo coincide con un peggioramento dell’emicrania o con una maggiore imprevedibilità degli attacchi.

Dopo la menopausa naturale, invece, soprattutto l'emicrania senza aura tende spesso a migliorare, anche se non è una regola universale. Devono inoltre essere considerati altri elementi tipici di questa fase della vita: disturbi del sonno, sintomi vasomotori, alterazioni dell’umore e progressivo aumento del rischio cardiovascolare.  

Anche un’eventuale terapia ormonale della menopausa va quindi valutata all’interno del quadro clinico complessivo. Via di somministrazione, dose degli estrogeni, presenza di aura e profilo di rischio vascolare sono tutti elementi che possono orientare la scelta. La terapia ormonale, infatti, non nasce come trattamento dell’emicrania, ma come intervento per i sintomi della menopausa; il suo possibile effetto sugli attacchi deve quindi essere considerato caso per caso.

Proprio questa necessità di integrare aspetti neurologici, ginecologici e vascolari richiama uno dei messaggi centrali del Delphi Consensus: la gestione dell’emicrania nella donna beneficia di un confronto tra specialisti, soprattutto nei momenti in cui cambiano il quadro ormonale o le esigenze riproduttive. Contraccezione, fertilità, gravidanza, procreazione medicalmente assistita e menopausa possono richiedere, a seconda dei casi, il coinvolgimento non solo di neurologo e ginecologo, ma anche del medico di medicina generale, dell’endocrinologo o del cardiologo.

Un approccio analogo emerge anche dal più recente consensus della European Headache Federation, che propone di integrare sesso, stato riproduttivo e transizioni ormonali nelle decisioni terapeutiche.  

Conclusioni

Parlare di emicrania nella donna significa quindi considerare una malattia che può evolvere insieme alle diverse fasi della vita. Menstruazioni, contraccezione, gravidanza e menopausa non sono informazioni accessorie, ma elementi che possono contribuire a interpretare gli attacchi e a orientare la terapia.

Il Delphi Consensus italiano rafforza una visione sempre più personalizzata della gestione dell’emicrania: distinguere la presenza di aura, ricostruire la storia riproduttiva e ormonale, valutare i fattori di rischio e favorire il dialogo tra specialisti permette di costruire percorsi più coerenti con le caratteristiche della singola persona.  

Approfondimenti

Delphi Consensus: come si costruisce il consenso tra esperti in medicina

Emicrania con aura, contraccezione e rischio cardiovascolare: cosa bisogna valutare

Emicrania, gravidanza e fertilità: perché la terapia va pianificata prima del concepimento

Emicrania nella donna: perché serve un percorso multidisciplinare di cura

Referenze

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Altre fonti consultate

Emicrania: percorsi al femminile – Fondazione Onda ETS  

Mal di testa da ormoni: cause, suggerimenti utili – ISSalute  

Emicrania: con aura, senz’aura, silente – ISSalute  

Emicrania e ciclo mestruale: quando gli estrogeni sono i responsabili – Fondazione Umberto Veronesi  

Donne e emicrania: (non solo) questione di ormoni – Fondazione Umberto Veronesi  

L’emicrania incide sul rischio di ictus in menopausa? – Fondazione Umberto Veronesi