Asma e BPCO: quando si assomigliano e perché distinguerle bene cambia la terapia

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Una persona adulta arriva dal medico perché da mesi sale le scale con più fatica. Ha tosse al mattino, qualche sibilo, usa ogni tanto un inalatore “per aprire i bronchi” e pensa: “Sarà asma”. Un’altra, invece, ha avuto asma da giovane, ha fumato per anni e ora si accorge che gli episodi di affanno sono diventati meno variabili e più persistenti. In entrambi i casi la domanda non è solo “quale sintomo ha?”, ma “che tipo di ostruzione bronchiale c’è e da cosa dipende?”.

Quando il respiro corto non racconta tutta la storia

La distinzione non è teorica. Le linee guida GINA ( Global Initiative for Asthma) ricordano che, in medicina generale, una quota non trascurabile di persone con diagnosi di asma può non avere realmente asma se la diagnosi non è stata confermata con test oggettivi. GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), dal lato della BPCO, sottolinea che sotto-diagnosi ed errori diagnostici possono portare a mancato trattamento o trattamento non corretto.

Il punto di partenza è semplice: asma e BPCO possono assomigliarsi, ma hanno storie cliniche, meccanismi e risposte ai farmaci spesso diverse. Per questo “dare un nome” corretto alla malattia respiratoria cambia il modo in cui si imposta la terapia. 

Asma e BPCO: sintomi comuni, radici diverse

L’asma è caratterizzata da sintomi respiratori variabili e da una limitazione al flusso dell’aria che tende anch’essa a variare. I sintomi tipici comprendono respiro sibilante, difficoltà respiratoria, costrizione toracica e tosse; spesso cambiano nel tempo, peggiorano di notte o al risveglio, oppure compaiono con esercizio, allergeni, freddo, risate o infezioni virali. Per confermare la diagnosi, GINA indica la necessità di documentare la variabilità della funzione respiratoria, ad esempio con spirometria prima e dopo broncodilatatore.

La BPCO, invece, è una malattia cronica delle vie aeree spesso legata a esposizioni prolungate, in particolare fumo di sigaretta, ma anche inquinanti professionali, ambientali o domestici. GOLD indica che la diagnosi va presa in considerazione in presenza di dispnea, tosse cronica, espettorato, infezioni respiratorie ricorrenti o esposizione a fattori di rischio; tuttavia, per stabilirla è necessaria una spirometria con rapporto FEV1/FVC post-broncodilatatore inferiore a 0,7.

Nella pratica, l’asma tende a “fluttuare”: giorni buoni, giorni cattivi, sintomi che si accendono con un trigger.  

La BPCO tende più spesso a costruirsi nel tempo, con fiato corto progressivo, riduzione della tolleranza allo sforzo e riacutizzazioni, cioè episodi in cui i sintomi peggiorano in modo acuto.  
Ma questa distinzione non è sempre netta: una persona con asma di lunga durata può sviluppare un’ostruzione più persistente, mentre una persona con BPCO può avere una componente infiammatoria più simile all’asma. 

Perché distinguerle bene cambia la terapia

Le principali linee guida internazionali considerano i corticosteroidi inalatori una componente centrale della terapia di controllo dell’asma persistente. Il motivo è clinicamente rilevante: gli ICS riducono l’infiammazione bronchiale e, rispetto a un trattamento basato solo su broncodilatatori di sollievo, diminuiscono il rischio di riacutizzazioni severe, accessi in pronto soccorso e ospedalizzazioni. Anche nei pazienti con sintomi apparentemente lievi, una terapia contenente ICS può avere un effetto protettivo importante.

Nella BPCO, la base della terapia farmacologica è spesso rappresentata dai broncodilatatori inalatori a lunga durata d’azione, in particolare LABA e LAMA, che aiutano a mantenere le vie aeree più aperte e a ridurre dispnea e limitazione allo sforzo. L’aggiunta di corticosteroidi inalatori non è automatica per tutti: secondo GOLD, la decisione va guidata soprattutto dalla storia di riacutizzazioni e dalla conta degli eosinofili nel sangue, un biomarcatore che può aiutare a stimare la probabilità di beneficio dagli ICS.

Questo aspetto è molto pratico. In una persona con BPCO e molte riacutizzazioni, soprattutto se gli eosinofili sono elevati, l’aggiunta di ICS alla doppia broncodilatazione può ridurre il rischio di nuovi episodi. In altri casi, però, usare corticosteroidi inalatori senza una chiara indicazione può esporre a effetti indesiderati, tra cui candidosi orale, raucedine, lividi cutanei e aumento del rischio di polmonite in alcune categorie di pazienti.

Per questo una diagnosi imprecisa può portare in due direzioni sbagliate: trattare come semplice BPCO una persona che ha anche caratteristiche asmatiche, privandola di una protezione antinfiammatoria utile; oppure trattare come asma una condizione prevalentemente broncopneumopatica, senza dare il giusto peso a broncodilatazione, riabilitazione respiratoria, vaccinazioni, cessazione del fumo e gestione delle comorbidità. 

Quando le due condizioni si sovrappongono

Esistono pazienti che presentano caratteristiche di entrambe le condizioni.  
GINA usa espressioni come “asthma+COPD” o “asthma-COPD overlap” e precisa che non si tratta di una malattia unica e ben definita, ma di una situazione clinica in cui convivono tratti diversi. È più frequente negli anziani e nei fumatori, e può avere esiti peggiori rispetto ad asma o BPCO considerate singolarmente.

Il messaggio più importante è che, se una persona con diagnosi di BPCO (COPD in inglese) ha anche asma attuale o pregressa, la terapia dovrebbe includere un farmaco contenente ICS: GINA segnala infatti che il rischio di ospedalizzazione o morte è più alto se questi pazienti ricevono solo broncodilatatori.

Nella pratica clinica, la distinzione tra asma, BPCO e forme sovrapposte richiede una valutazione integrata: storia dei sintomi, età di esordio, allergie, familiarità, fumo, esposizioni professionali o ambientali, variabilità dei disturbi, risposta ai broncodilatatori, riacutizzazioni, spirometria, eosinofili, imaging quando indicato e ricerca di comorbidità che possono imitare o peggiorare il quadro respiratorio.

La tecnologia aiuta, ma non sostituisce il ragionamento clinico. Spirometria, saturimetria, diario dei sintomi, inalatori con contatori di dosi, app per ricordare la terapia e dispositivi digitali per monitorare l’aderenza possono migliorare la gestione, purché siano integrati in un piano condiviso con il medico.

Verso terapie più personalizzate: eosinofili, biomarcatori e nuovi farmaci

Negli ultimi anni la ricerca ha spinto verso una medicina respiratoria più precisa.  
Non basta più dire “ostruzione bronchiale”: conta capire quale componente infiammatoria è presente e quale paziente ha più probabilità di rispondere a una determinata terapia.

GOLD raccomanda l’uso degli eosinofili nel sangue come biomarcatore per orientare l’impiego degli ICS nella prevenzione delle riacutizzazioni della BPCO, sempre insieme alla valutazione clinica.  

In generale, valori più alti indicano una maggiore probabilità di beneficio, mentre valori molto bassi rendono meno probabile l’effetto preventivo dell’ICS. 
La ricerca sui biologici è un esempio di questa evoluzione.  

Alcune ricerche pubblicate su riviste scientifiche internazionali stanno aprendo la strada a una gestione più personalizzata delle malattie respiratorie ostruttive. In pazienti con BPCO o con riacutizzazioni caratterizzate da un’infiammazione eosinofilica, gli studi stanno valutando trattamenti mirati a specifici meccanismi infiammatori, con risultati incoraggianti sulla riduzione delle riacutizzazioni e sul miglioramento della funzione respiratoria. Il messaggio, però, non è che esista una soluzione valida per tutti: questi approcci riguardano sottogruppi selezionati e richiedono una valutazione specialistica accurata.

Questi dati non significano che ogni paziente debba ricevere un biologico. Significano, piuttosto, che il futuro della cura respiratoria va verso una domanda più mirata: non solo “quale malattia ha questa persona?”, ma “quale meccanismo sta guidando i suoi sintomi e le sue riacutizzazioni?”.

Conclusione

Asma e BPCO possono condividere tosse, fiato corto, sibili e senso di oppressione toracica, ma non vanno confuse.  

L’asma è più spesso una malattia variabile e infiammatoria, in cui la terapia contenente corticosteroide inalatorio ha un ruolo centrale.  

La BPCO è una condizione cronica, spesso legata a esposizioni prolungate, in cui la diagnosi richiede spirometria e la terapia si costruisce su broncodilatatori, prevenzione delle riacutizzazioni, riabilitazione respiratoria e gestione dei fattori di rischio.

Quando le due condizioni si sovrappongono, la distinzione diventa ancora più importante: riconoscere una componente asmatica in una persona con BPCO può cambiare la scelta dei farmaci e ridurre rischi importanti.  

Per il paziente, la domanda da portare al medico non è “ho l’asma o la BPCO?”, ma “la mia diagnosi è stata confermata con gli esami giusti e la terapia è coerente con il mio profilo?”. 

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Referenze

Alberto Papi, Christopher Brightling, Søren E Pedersen, Helen K Reddel, Asthma, The Lancet, Volume 391, Issue 10122, 2018, Pages 783-800

Yang IA, Jenkins CR, Salvi SS. Chronic obstructive pulmonary disease in never-smokers: risk factors, pathogenesis, and implications for prevention and treatment. Lancet Respir Med. 2022 May

Global Initiative for Asthma. GINA Summary Guide for Asthma Management and Prevention 2026.

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. GOLD Pocket Guide to COPD Diagnosis, Management, and Prevention 2025.

National Heart, Lung, and Blood Institute. 2020 Focused Updates to the Asthma Management Guidelines: Clinician’s Guide.

Quint, J.K., Ariel, A. & Barnes, P.J. Rational use of inhaled corticosteroids for the treatment of COPD. npj Prim. Care Respir. Med. 33, (2023). 

Venkatesan P, GOLD COPD report: 2023 update, The Lancet Respiratory Medicine, 2022

Pharmacologic Management of COPD: An Official ATS Clinical Practice Guideline, The American Thoracic Society Ramakrishnan S, Russell R, Mahmood H et al., Treating eosinophilic exacerbations of asthma and COPD with benralizumab (ABRA): a double-blind, double-dummy, active placebo-controlled randomised trial, The Lancet Respiratory Medicine, 2024

Altre fonti consultate

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD Pocket Guide to COPD Diagnosis, Management, and Prevention, 2025

Global Initiative for Asthma (GINA), Summary Guide for Asthma Management and Prevention, 2024

Cleveland Clinic — Asthma vs. COPD: What’s the Difference?

American Lung Association — Asthma-COPD Overlap Syndrome (ACOS)

ISSalute — Asma

ISSalute — Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)

AIPO — Sindrome da sovrapposizione Asma-BPCO. Work in progress

Fondazione Veronesi — Asma e BPCO: la ricerca punta sulla conta degli eosinofili

The Guardian — Doctors hail first breakthrough in asthma and COPD treatment in 50 years