Svolta FDA sulla terapia ormonale sostitutiva in menopausa

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Il Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani degli Stati Uniti (HHS) ha annunciato una decisione storica per riportare la “gold-standard science” al centro della salute femminile. Dopo oltre vent’anni la Food and Drug Administration (FDA) avvia la rimozione delle avvertenze di “black box” dai farmaci a base di HRT (Hormone Replace Therapy) utilizzati per la menopausa.

L’annuncio è stato dato dal Segretario alla Salute e ai Servizi Umani Robert F. Kennedy Jr. e dal Commissario della FDA Marty Makary, M.D., M.P.H., durante una conferenza stampa presso la sede dell’HHS, alla presenza di oltre 200 persone, tra cui la Second Lady degli Stati Uniti Usha Vance e la Segretaria al Lavoro Lori Chavez-DeRemer. 

FDA & Black Box Warnings

Come è noto la FDA (Food and Drug Administration) è l’agenzia pubblica statunitense che vigila su farmaci, dispositivi medici, alimenti e cosmetici, stabilendo cosa può essere immesso sul mercato e con quali avvertenze in etichetta.

Le black box warnings (o boxed warnings) della FDA sono le avvertenze più severe che possono comparire nel foglio illustrativo di un farmaco negli Stati Uniti. 
Si tratta di riquadri neri ben evidenti nel label del medicinale, posizionati in punti molto visibili, pensati per richiamare subito l’attenzione su rischi gravi legati all’uso del farmaco.

Queste avvertenze vengono imposte dalla FDA quando, sulla base delle evidenze scientifiche e dei dati di farmacovigilanza, emerge che un farmaco può:

• comportare un rischio significativo di morte,  
• causare eventi avversi gravi e permanenti,
• determinare danni importanti per la salute. 

Perché i prodotti a base di estrogeni erano segnalati con delle black box?  

Il punto di partenza è lo studio Women’s Health Initiative (WHI), pubblicato nei primi anni 2000, che associò la terapia ormonale ad un aumento di eventi cardiovascolari, tromboembolici e di tumore della mammella in donne post-menopausa.  

Sulla base di quei dati nel 2003 la FDA introdusse un warning per i prodotti a base di estrogeni richiamando il rischio di:

• malattia cardiovascolare
• ictus
• tumore della mammella
• demenza  

Questo messaggio, tradotto spesso in un semplice “gli ormoni fanno male”, ha avuto due conseguenze principali:

• calo drastico delle prescrizioni di HRT
• diffusione del mantra “lowest dose for the shortest time”, spesso applicato in modo rigido, talvolta a prescindere dal reale bilancio beneficio/rischio individuale.  

Negli anni successivi, però, si è modificato il quadro delle evidenze: analisi per sottogruppi, nuovi studi e meta-analisi hanno suggerito che il rischio cambia in funzione dell’età, del timing di inizio e della via di somministrazione.

Ad oggi le evidenze scientifiche mostrano che le donne che iniziano la HRT entro 10 anni dall’esordio della menopausa (in genere prima dei 60 anni) presentano una riduzione della mortalità e, altresì, una riduzione anche delle fratture causate dall’osteoporosi. Inoltre, le terapie a base di ormoni possono ridurre il rischio di malattie cardiovascolari fino al 50% e di morbo di Alzheimer del 35%.  

Ed è, probabilmente, a causa di tali evidenze che la FDA ha preso la storica decisione di rimuovere i black box warning. 

Che cosa ha deciso la FDA, in concreto

Dopo una revisione sistematica dei dati (WHI e post-WHI) da parte di un panel di esperti e una dopo una consultazione pubblica, la FDA e l’HHS (Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani degli Stati Uniti, U.S. Department of Health and Human Services) hanno annunciato l’avvio della rimozione dei black box warning dalle etichette dei farmaci per la terapia ormonale della menopausa.  

Oltre alla rimozione delle avvertenze in riquadro nero, la FDA approva anche due nuovi farmaci per ampliare le opzioni di trattamento dei sintomi della menopausa.  
Il primo è l’approvazione di una versione generica di estrogeni coniugati, la prima dopo oltre 30 anni per questa terapia ormonale sostitutiva.  

La seconda approvazione riguarda un trattamento non ormonale per i sintomi vasomotori da moderati a gravi, come le vampate di calore, associati alla menopausa. Questa opzione offre sollievo alle donne che non possono o non desiderano utilizzare la terapia ormonale.

Importante sottolineare che, come dichiara la stessa FDA, non si tratta di una “liberalizzazione” indiscriminata, ma di una modifica strutturale del modo in cui le informazioni di sicurezza vengono presentate.

«Oggi ci schieriamo al fianco di ogni donna che sperimenta i sintomi della menopausa e vuole conoscere le proprie opzioni, per poter accedere a cure potenzialmente in grado di cambiare la vita», ha dichiarato il Segretario Kennedy. «Per oltre due decenni, cattiva scienza e inerzia burocratica hanno impedito a donne e medici di avere una visione completa della HRT. Stiamo tornando a una medicina basata sulle evidenze e restituiamo alle donne il controllo sulla propria salute».

«Purtroppo, decine di milioni di donne sono state private dei benefici, a lungo termine e potenzialmente trasformativi, della terapia ormonale sostitutiva a causa di un dogma medico fondato su una distorsione del rischio», ha affermato il Commissario della FDA Makary. «Per troppo tempo, i temi legati alla salute femminile sono stati sottovalutati. Le donne e i loro medici devono poter prendere decisioni basate sui dati, non sulla paura».

«L’estrogeno è un ormone chiave per la salute femminile. Ogni parte del corpo di una donna dipende dall’estrogeno per funzionare al meglio — cervello, ossa, cuore e muscoli inclusi», ha dichiarato Alicia Jackson, Ph.D., Direttrice dell’Advanced Research Projects Agency for Health. «La rimozione della black box warning, basata sulle migliori evidenze scientifiche e sui dati disponibili, rappresenta un passo straordinario per consentire a milioni di donne di vivere più a lungo e in salute». 

Tra entusiasmo e prudenza: che cosa significa per la pratica clinica

Molti clinici hanno salutato con favore questa decisione, leggendo nella rimozione dei black box warning una correzione di rotta rispetto a 20 anni di “medicina della paura”. Alcune stime suggeriscono che la sottoutilizzazione della HRT in donne idonee abbia contribuito a un carico evitabile di fratture osteoporotiche, sintomi vasomotori invalidanti e peggioramento della qualità di vita.  

Allo stesso tempo, una parte della comunità scientifica invita a non trasformare la correzione di un eccesso in un eccesso opposto: la HRT non è una “fonte di eterna giovinezza”, non è dimostrato che prevenga in modo univoco demenza o tutte le forme di malattia cardiovascolare, i rischi tromboembolici e neoplastici restano presenti, soprattutto in:

• donne più anziane,
• donne lontane dall’esordio della menopausa,
• pazienti con comorbidità significative.  

Per la pratica quotidiana, la decisione FDA può essere tradotta in alcuni messaggi chiave:

• Rivalutare l’HRT come opzione terapeutica nelle donne sintomatiche nella finestra dei 50–60 anni, con adeguata stratificazione del rischio.
• Scegliere formulazione e via di somministrazione in base al profilo clinico: preferire vie transdermiche in caso di rischio tromboembolico aumentato, considerare estrogeni vaginali low dose per sintomi urogenitali, anche in quadri in cui la terapia sistemica sarebbe controindicata.
• Comunicare i rischi in modo equilibrato, evitando sia il minimizzare che il terrorizzare: le donne devono poter decidere su basi informate, non sulla paura. 

Quali possibili ricadute per Europa e Italia

È ragionevole aspettarsi che EMA e autorità nazionali europee, inclusa AIFA, siano chiamate a confrontarsi con una domanda, vale a dire: le attuali avvertenze sulle terapie ormonali per la menopausa riflettono davvero le migliori evidenze disponibili del 2025?

Parallelamente le società scientifiche (ginecologia, endocrinologia, reumatologia/osteoporosi, medicina generale, neurologia) potrebbero cogliere l’occasione per aggiornare linee guida e documenti di consenso e armonizzare le raccomandazioni sui diversi tipi di prodotti (sistemici vs locali).

In un contesto in cui si parla sempre più di medicina di genere e di under-treatment della salute femminile, il tema menopausa diventa anche un banco di prova della capacità dei sistemi sanitari di superare inerzie, paure e pregiudizi storici. 

Una nuova narrazione sulla menopausa

Ma la rimozione dei black box warning da parte della FDA non è solo una notizia regolatoria: è un’occasione per riscrivere la narrazione sulla menopausa.

Per la comunità clinica, significa:

• riportare la discussione su un piano evidence-based, distinguendo chiaramente il dato prodotto da studi effettuati solo su donne di 60–70 anni,
• ammettere le evidenze accumulate su trattamenti iniziati in peri-menopausa;
• riconoscere che la qualità di vita (sonno, funzione sessuale, sintomi vasomotori, dolore, tono dell’umore) è un outcome clinicamente rilevante, non un “di più” estetico;
• integrare la HRT in una strategia più ampia che includa:
  • stili di vita
  • prevenzione cardiovascolare
  • prevenzione delle fratture
  • gestione dei disturbi psico–somatici associati alla transizione menopausale. 

Per le pazienti, il messaggio non dovrebbe essere “tutte devono prendere ormoni”, ma “ci sono opzioni efficaci e relativamente sicure; valutiamole insieme, per il tuo caso specifico”.

In definitiva, la decisione della FDA rappresenta un cambio di paradigma nella comunicazione del rischio e nella gestione della menopausa: meno allarmi generici, più contestualizzazione, più fiducia nel giudizio clinico e nella decisione condivisa.

Per chi opera in ambito sanitario, il passo successivo è chiaro: aggiornare conoscenze, linee guida e strumenti di counselling, affinché questa svolta regolatoria si traduca in una migliore assistenza alle donne che attraversano la menopausa – né sotto trattate dalla paura, né sovraesposte a promesse irrealistiche. 

Approfondimenti

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Menopausa e vista: la salute degli occhi durante il cambiamento ormonale 

Referenze

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